Betri stjórnmálamenn

Ræða Sigurbjargar Sigurgeirsdóttur á borgarfundi í Háskólabíó í 12. janúar 2009

Upplýsingar eru súrefnið í stefnumótun hins opinbera. Upplýsingar eru í stefnumótun það sem peningar eru í viðskiptum. Upplýsingar eru hér uppspretta valds og áhrifa og þeir sem hafa mikilla hagsmuna að gæta leitast við að ráða yfir lykilupplýsingum, stjórna upplýsingastreyminu og þar með ná yfirhöndinni þegar til samninga kemur.

Opinber stefna sem einkennist af „laissez-fair“ eða aðgerðaleysi í stað skipulagðrar stefnumótunar, „hands-off“ eða afskiptaleysi í framkvæmd stefnunnar og síðan „light-touch“ eða litlu sem engu eftirliti býður upp á yfirtöku sterkra hagsmunaaðila á öllum stigum stefnumótunar stjórnvalda.

Með þessari hugmyndafræði nýfrjálshyggjunnar voru efnahagslegar varnir íslensku þjóðarinnar veiktar stórlega og þar með gaf Sjálfstæðisflokkurinn út ávísun á þau miklu vandræði sem nú blasa við í íslensku fjármála- og viðskiptalífi.

En hvernig og hvers vegna geta stefnumál hins opinbera mistekist svona hrapalega? Jú, það er nefnilega þannig að það er hægt að stela stefnumálum ríkisstjórna – það heitir reyndar „policy capture“ á enskunni. Þetta gerist þannig að menn sem vilja eitthvað annað en ríkisstjórnin vill nákvæmlega, hreinlega yfirtaka stefnumótunina með því að endurskilgreina viðfangsefnið og laga svo skilgreininguna að uppáhaldslausnunum sínum.

Stundum er heppnin með og aðstæður eins og samdráttur eða kreppa geta hjálpað til við að selja lausnina. Þannig geta krepputímar verið góður tími til að koma í gegn óvinsælum málum. Svæsin yfirtaka á stefnu ríkisstjórna af þessu tagi er stundum kölluð „U-beygja“.

Finnst eins og ég hafi heyrt eitthvað slíkt í tengslum við einkavæðingu bankanna hér um árið. 

Lausatök á stefnumótun ríkisstjórnarinnar eins og nýfrjálshyggjan gerir ráð fyrir, auðveldar þjófnað af þessu tagi. Annað sem gerir slíkan þjófnað mögulegan og reyndar mjög auðveldan er þegar saman fer aðgerðarleysisstefna og „ráðherraræði í ráðherrastjórnsýslu“.

Almennt er talið að þrjár meginástæður liggji að baki því hvernig komið er fyrir fjármálamörkuðum í heiminum, en þar er í fyrsta lagi skortur á tilhlýðilegum leikreglum, í öðru lagi skortur á gegnsæi og góðum upplýsingum, og í þriðja lagi hafa líkön sem notuð eru við áhættumat reynst meingölluð. En þessir þrír orsakaþættir vandræða í fjármálakerfum valda reyndar líka vandræðum í heilbrigðiskerfum. Öllum heilbrigðiskerfum er hætta búin ef ekki er til staðar tilhlýðilegt regluverk, góðar upplýsingar, og þekking til að meta kerfislægar áhættur.

Þannig má bera saman fjármálakerfi og heilbrigðiskerfi. Þó fjárfestingar innan þessara kerfa og sú þekking sem þarf til að meta ávinning og áhættur fjárfestinga - séu afar ólíkar, - þá þurfa svipuð skilyrði að vera til staðar til að tryggja góða ákvarðanatöku. Þar sem útkoma úr stefnumótun ræðst allt eins mikið af stefnumótunarferlinu sjálfu, - eins og af inntaki stefnunnar - má draga nokkurn lærdóm af því sem gerst hefur í fjármálakerfinu og yfirfæra þann lærdóm yfir á heilbrigðiskerfið.

Skoðum til dæmis hvað er að verða um stefnuna í heilbrigðismálum eins og hún var mörkuð í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar í maí 2007.

Í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar kemur fram með leyfi fundarstjóra:

„Kostnaðargreina á heilbrigðisþjónustuna og taka upp blandaða fjármögnun á heilbrigðisstofnunum þar sem fjármagn fylgir sjúklingum. Þannig fái heilbrigðisstofnanir fjármagn í samræmi við þörf og fjölda verka. Skapað verði svigrúm til fjölbreytilegri rekstrarforma í heilbrigðisþjónustu, m.a. með útboðum og þjónustusamningum, en jafnframt tryggt að allir hafi að henni jafnan aðgang, óháð efnahag.“

Megintilgangur kerfisbreytinganna átti að vera að styrkja kaupendahlutverk ríkissins í heilbrigðisþjónustu með því m.a. að kostnaðargreina þjónustuna. En kostnaðargreining heilbrigðisþjónustu er gerð samkvæmt alþjóðlega viðurkenndum aðferðum og er leið til að afla upplýsinga um tegund þjónustu magn, gæði og kostnað og þar með auka gegnsæi og skapa jafnari stöðu milli kaupenda, - í þessu tifelli ríkisins, - og seljenda, þ.e. aðila heilbrigðisþjónustunnar.

Í stuttu máli er saga stefnumótunarinnar þessi: Stefnumörkun ríkisstjórnarinnar fól í sér flutning verkefna milli ráðuneyta, uppskiptinu á Tryggingastofnun ríkisins – lífeyristryggingastofnun og öldrunarmál skyldu flutt til félagsmálaráðuneytis en ný stofnun, sjúkratryggingastofnun yrði sett á laggirnar til að annast samninga um kaup og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu.

Formenn ríkisstjórnarflokkanna gerðu með sér samkomulag um það hvernig staðið skyldi að undirbúningi og framkvæmd kerfisbreytinganna. Formennirnir ákváðu í sameiningu að ráða ráðgjafafyrirtæki utan úr bæ til verkefnisins. Ráðgjöfum fyrirtækisins var uppálagt að vinna að breytingum með sérfræðingum heilbrigðisráðuneytis og félagsmálaráðuneytis.

Var sú sem hér talar ráðin til að annast undirbúning að stofnun sjúkratryggingastofnunar og innleiðingu kerfisbreytinganna í heilbrigðisráðuneytinu. Sérstakri verkefnastjórn með fulltrúum beggja ráðuneyta var undir stjórn ráðuneytisstjóra forsætisráðuneytisins falið að hafa yfirumsjón með innleiðingu breytinganna. Allt lofaði þetta góðu.

Það er skemmst frá að segja að verkefnastjórnin í forsætisráðuneytinu hefur ekki komið saman síðan um áramót 2007/2008 þar sem fulltrúar heilbrigðisráðherra hafa náð að hunsa það samstarf um breytingar sem verkefnastjórnin átti að tryggja, þ.m.t. aðkomu ráðgjafanna.

Í heilbrigðisráðuneytinu var mér tjáð að það myndi skaða trúverðugleika minn og starfsheiður ef ég starfaði með ráðgjöfum ríkisstjórnarinnar og var ég eindregið vöruð við samstarfi við þessa aðila.

Í febrúar 2008 ræddi ég við ráðherra og lýsti yfir áhuga mínum á starfi forstjóra nýrrar sjúkratryggingastofnunar. Þetta vildi ég gera til að umsókn mín kæmi ráðherranum ekki á óvart og tryggja að ég kæmi ekki að þeim þætti undirbúningsins er snéri að ráðningu forstjórans.

Ráðherrann ungi gerði sér þá lítið fyrir og öskraði á mig – nei nei nei, - rétt eins og ég hafi ætlað að drepa hann – það var nú ekki meiningin – ég var bara að hugsa um að sækja um vinnu hjá honum. Hann hreytti út úr sér að hann hefði engin áform um að koma upp “einhverri glamúr-þekkingarstofnun”. Þarna ættu fyrst og fremst að vera harðsnúnir samningamenn sem kynnu að taka á læknum.

Þegar æðið rann af ráðherranum sagði hann að ég réði hvað ég gerði, „ég ræð“ sagði hann, - og bætti við að hann væri með rétta manninn í verkið. Ég sótti um starfið vitandi það að ég myndi ekki fá það. Hámark fáránleikans var þegar ég mætti svo í „atvinnuviðtalið“ hjá ráðherranum sem hafði öskrað á mig nokkrum mánuðum áður..................................

Við samningu frumvarps til laga um sjúkratryggingar lagðist ráðherrann af mikilli hörku gegn því að taka inn í markmiðsgrein frumvarpsins það orðalag stefnuyfirlýsingarinnar að “allir landsmenn skyldu hafa jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, óháð efnahag”. Þrátt fyrir að um þetta orðalag hafi sérstaklega verið samið á Þingvöllum í maí 2007, þá skipti það þennan ráðherra ekki máli, - hann var að vinna skv. Landsfundarsamþykkt Sjálfstæðisflokksins.

Fimm manna þingsveit samfylkingarmanna komu á staðinn og settust að ráðherranum og börðu þetta ákvæði inn í frumvarpið á lokasprettinum. Þá var það deginum ljósara að ráðherrann - hvorki vildi né skildi - þau lög sem þarna var verið að semja. Og þá er ekki sð spyrja að framhaldinu.

Kostnaðargreining heilbrigðisþjónustunnar var ekkert forgangsverkefni hjá ráðherranum þó stefnuyfirlýsing ríkisstjórnarinnar og frumvarpið gerði ráð fyrir því. Nei aldeilis ekki – mér, sem átti að vera að undirbúa kerfisbreytingarnar, var þess í stað falið að vinna að stefnumótun í öldrunarþjónustu – stefnumótun fyrir málaflokk sem heyrði ekki lengur undir ráðuneyti heilbrigðismála, - heldur undir félagsmálaráðuneytið. En öldrunarmál geta jú verið svolítið sexý, - svona pólitískt – þau bjóða stundum upp á stóflustungur og annað fréttnæmt sem kemur sér vel á atkvæðaveiðum.

Góðir fundarmenn

Með ráðningu forstjóra nýrrar Sjúkratryggingastofnunar hrannast nú upp vísbendingar um það sem vel er þekkt og kallast á ensku „hands-off selective privatisation“, þ.e. einkavinavæðing sem gerist án þess að ráðherra virðist koma þar nærri, og þar sem ekki mun þurfa að koma til kasta ríkisstjórnarinnar.

Reyjanesbær gæti framselt samning sinn við heilbrigðisráðuneytið um rekstur og starfsemi Heilbrigðisstofnunar Suðurnesja til einkaaðila.

Landspítalinn gæti upp á sitt eindæmi boðið út þjónustu spítalans í ríkara mæli. Þetta fellur vel að hugmyndinni um að skilgreina kjarnaþjónustu spítalans, þá starfsemi sem verður að vera á sjúkrahúsinu og aðskilja hana frá starfsemi sem koma má út á markað í hendur einkaaðila út í bæ þar sjúklingar stæðu straum af þjónustunni í ríkara mæli en á sjúkrahúsi. Þessi hugmynd er ekki ný á nálinni. Hún var meginhugsunin í nálgun Friðriks Sóphussonar, fjármálaráðherra, á síðasta áratug þegar sjúkrahúsin í Reykjavík voru svelt til sameiningar. Og hver skyldi hafa verið aðstoðarmaður fjármálaráðherrans á þeim tíma, - jú, Steingrímur Ari Arason einkavæðingararkitekt Sjálfstæðismanna og nú nýráðinn forstjóri Sjúkratryggingastofnunar.

Hér er ekki verið að vinna í samræmi við lög um Sjúkratryggingar þar sem ráð var fyrir því gert að kostnaðargreina þjónustuna og styrkja þar með kaupendahlutverk ríkisins áður en lengra yrði haldið á útboðs og þjónustusamningaleiðinni. Þá er skýrt kveðið á um í lögunum hvernig staðið skuli að vali á viðsemjendum og hvað skuli lagt til grundvallar.

En með “hands-off selective privatisation” leiðinni má finna leið til að fara í kringum gildandi lög og reglur.

Með hliðsjón af því hvernig nú er umhorfs í fjármálakerfinu hlýtur maður að spyrja sig: “Hafa menn ekkert lært, eða ætla menn ekkert að læra

Sjálf er ég ekki á móti einkarekstri í heilbrigðisþjónustu. Það er hins vegar aðferðarfræðin sem skiptir hér máli og svo var einnig tilfellið þegar bankarnir voru einkavæddir á sínum tíma. Allir vita nú hvernig fór.

Stjórnsýslan er eign almennings í landinu og er sem slík tæki til að tryggja framgang stefnu ríkisstjórna hverju sinni. Til að koma í veg fyrir að stefna ríkisstjórnarinnar sé yfirtekin með þessum hætti þarf að:

1. Vinna stefnuyfirlýsingu ríkisstjórna betur strax eftir að ráðherrar eru komnir í embætti.
2. Fyrstu fjórum vikunum verði varið í nánari útfærslu á stefnuyfirlýsingunni og hún afhent þinginu.
3. Styrkja verkstjórnarhlutverk forsætisráðuneytisins. Draga á stórlega úr ráðherraræðinu og koma í veg fyrir að ráðherrar geti notað ráðuneyti eins og kosningaskrifstofu.
4. Koma á skipulögðu ákvarðanatökukerfi fyrir langtímaverkefni svo og tilfallandi verkefni bæði innan ráðuneyta og milli ráðuneyta, og styrkja þar með utanumhald og stjórnun stefnumótunarvinnunnar.
5. Ráðherrar eiga ekki að koma nálægt ráðningu í stöður innan stjórnsýslunnar.
6. Koma þarf upp sérstakri nefnd á vegum þingsins sem annast allar ráðningar í æðstu stöður innan stjórnsýslunnar og sem jafnframt hefur þá ábyrgð að tryggja getu og hæfni stjórnsýslunnar með góðri þekkingarstjórnun.

En umfram allt:

Við þurfum BETRI STJÓRNMÁL, - BETRI SJÓRNMÁLAMENN

OG -BETRI STJÓRNSÝSLU.

Því Ísland á betra skilið..............Takk fyrir

Sigurbjörg Sigurgeirsdóttir

Ingibjörg Sólrún kom boðum til Sigurbjargar

Athugasemdir

[Héðinn Björnsson, 13.1.2009 kl. 23:17]

Fyrir tilstuðlan hugrakkra manneskja eins og Sigubjargar er enn von um að við getum breytt þessu samfélagi. Höldum í vonina og byggjum upp nýtt samfélag af góðu fólki.

[ari (IP-tala skráð) 14.1.2009 kl. 01:54]

Er það sem hún segir um "ráðherrann" tekið út úr ræðunni?

[Birgitta Jónsdóttir, 14.1.2009 kl. 07:14]

Sammála þér Héðinn:)

Ari, það sem hún sagði um ráðherrann var ekki hluti af ræðunni heldur eitthvað sem hún deildi með okkur áður en hún hóf lestur ræðunnar. Það er hægt að hlusta á og sjá hana segja það sem á undan fór í sjónvarpinu í kvöld. 

[Adda Sigurjónsdóttir (IP-tala skráð) 14.1.2009 kl. 08:02]

Ég er alveg sammála sigurbjörgu um að tryggja verði eðlilega aðkomu einkarekstrar í heilbrigðiskerfinu. Það má aldrei gleymast að hér er tilgangurinn að hámarka nýtingu framlaga til heilbrigðisþjónustunnar öllum landsmönnum til hagsbóta. Ég er sömuleiðis sammála þér um aðferðir til að draga úr misbeitingu valds ráðherranna og auka styrk þingsins. Látum okkur mistökin í fjármálakerfinu að kenningu verða og gætum þess að lagaramminn haldi og hindri misnotkun auðmanna á heilbrigðiskerfinu. Á hinn bóginn hef ég ekkert á móti því að ákv sjukrastofnanir verði sjálfseignarstofnanir og verði frjálst að auka tekjur sínar með að leigja aðstöðu til valaðgerða líkt og tíðkast hefur um áratugaskeið. Sömuleiðis eru sóknarfæri að fara inn á heilsutúrisma á svona stundum. aðalatriðið er að stofnunin sem slík fái ágóðan til að nýta til góðra verka fyrir sína notendur og að kaupandi grunnþjónustunnar sé alltaf Sjúkratryggingarstofnun.

[Anna Karlsdóttir, 14.1.2009 kl. 11:26]

Takk kærlega fyrir að koma þessari ræðu á framfæri. Hún er alveg frábærlega skrifuð. Við einstæðu mæðurnar með börn sem eiga að mæta í skóla daginn eftir eigum ekki heimangegnt á borgarafundinn þó við vildum gjarna taka þátt.